askep priritus

ASKEP PRURITUS

BAB I

PENDAHULUAN 

A.     Latar Belakang 

Latar belakang penulisan makalah ini adalah supaya mahasiswa lebih tahu tentang penyakit pruritus bagaimna gejala, tanda-tandanya dan juga bagaimana cara penangannya. Karena pruritus termasuk salah satu jenis penyakit yang umum di masyarakat saat ini,

B.     Rumusan Masalah

1)    Definisi

2)    Etiologi

3)    Patofisiologi

4)    Manifestasi Klinik

5)    Penatalaksanaan

C.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Setelah mempelajari makalah ini, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada lansia dengan pruritu

2.      Tujuan Khusus

Setelah mempelajari makalah ini, mahasiswa mampu:

a)      Menjelaskan definisi pruritus

b)      Memahami etiologi dari pruritus

c)      Menyebutkan manifestasi klinis

d)      Menjelaskan patofisiologi pruritus

e)      Menjelaskan kompikasi pruritus

f)        Menjelaskan cara penanganan pruritus

g)      Menjelaskan penatalaksanaan pruritus

D.    Manfaat

Adapun makalah ini dapat digunakan sebagai :

1)      Bahan untuk belajar tentang perawatan pruritus dalam keperawatan gerontik.

2)      Menambah bacaan tentang pruritus

3)      Salah satu acuan belajar tentang asuhan pasien pruritus

4)      Sebagai motivator dan sumber informasi bagi mahasiswa tentang pruritus

BAB II
KONSEP DASAR

A.     PENGERTIAN

Pruritus berasal dari kata Prurire: gatal; rasa gatal; berbagai macam keadaan yang ditandai oleh rasa gatal (Kamus Kedokteran Dorland.1996). Djuanda A, dkk (1993), mengemukakan pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Berdasarkan dua pendapat di atas, Pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan ditandai oleh rasa gatal, serta menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Reseptor rasa gatal tidak bermielin, mempunyai ujung saraf mirip sikat (penicillate) yang hanya ditemukan pada kulit, membran mukosa dan kornea (Sher,1992). Pruritus merupakan salah satu dari sejumlah keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologic

B.     KLASIFIKASI GATEL

Þ    Pruritoceptive itch : Akibat gangguan yang berasal dari kulit. Misalnya, inflamasi, kering, dan kerusakan kulit.

Þ    Neuropathic itch : Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau sentral. Misalnya, pada herpes dan tumor.

Þ    Neurogenic itch : Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namun terdapat transmitter yang merangsang gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik (ginjal kronis, jaundice)

Þ    Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia

C.     ETIOLOGI

Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum, penyebab pruritus dapat diklasifikasikan menjadi lima golongan, yaitu:

1.      Pruritus local

Pruritus lokal adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu di tubuh. Penyebabnya beragam, Beberapa Penyebab Pruritus Lokal:

Þ    Kulit kepala      : Seborrhoeic dermatitis, kutu rambut

Þ    Punggung          : Notalgia paraesthetica

Þ    Lengan             : Brachioradial pruritus

Þ    Tangan             : Dermatitis tangan

Þ    dll

2.      Gangguan sistemik

Beberapa Gangguan Sistemik Penyebab Pruritus

Þ    Gangguan ginjal seperti Gagal ginjal kronik.

Þ    Gangguan hati seperti Obstruksi biliaris intrahepatika atau ekstrahepatika.

Þ    Endokrin/Metabolik seperti Diabetes, hipertiroidisme, Hipoparatiroidisme, dan Myxoedema.

Þ    Gangguan pada Darah Defisiensi seng (anemia), Polycythaemia, Leukimia limfatik, dan Hodgkin's disease.

3.      Gangguan pada kulit

Penyebab pruritus yang berasal dari gangguan kulit sangat beragam. Beberapa diantaranya, yaitu dermatitis kontak, kulit kering, prurigo nodularis, urtikaria, psoriasis, dermatitis atopic, folikulitis, kutu, scabies, miliaria, dan sunburn.

4.      Pajanan terhadap factor tertentu

Pajanan kulit terhadap beberapa factor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentuk iritan lainnya, urtikaria fisikal, awuagenic pruritus, serangga, dan obat-obatan tertentu (topical maupun sistemik; contoh: opioid, aspirin).

5.      Hormonal

2% dari wanita hamil menderita pruritus tanpa adanya gangguan dermatologic. Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan terkadang terdapat hubungan dengan kolestasis. Pruritus terutama terjadi pada trimester ketiga kehamilan, dimulai pada abdomen atau badan, kemudian menjadi generalisata. Ada kalanya pruritus disertai dengan anoreksi, nausea, dan muntah. Pruritus akan menghilang setelah penderita melahirkan. Ikterus kolestasis timbul setelah penderita mengalami pruritus 2-4 minggu. Ikterus dan pruritus disebabkan oleh karena terdapat garam empedu di dalam kulit. Selain itu, pruritus juga menjadi gejala umum terjadi menopause.Setidaknya 50% orang berumur 70 tahun atau lebih mengalami pruritus. Kelainan kulit yang menyebabkan pruritus, seperti scabies, pemphigoid nodularis, atau eczema grade rendah perlu dipertimbangkan selain gangguan sistemik seperti kolestasis ataupun gagal ginjal. Pada sebagian besar kasus pruritus spontan, penyebab pruritus pada lansia adalah kekeringan kulit akibat penuaan kulit. Pruritus pada lansia berespon baik terhadap pengobatan emollient.

D.    PATOFISIOLOGI

Pruritus merupakan salah satu dari sejumlah keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit jika pasien meresponnya dengan garukan.  Reseptor rasa gatal tidak bermielin, mempunyai ujung saraf mirip sikat (peniciate) yang hanya ditemukan dalam kuit, membrane mukosa dan kornea (Sher, 1992).

Garukan menyebabkan terjadinya inflamasi sel dan pelepasan histamine oleh ujung saraf yang memperberat gejala pruritus yang selanjutnya menghasilkan lingkaran setan rasa gatal dan menggaruk. Meskipun pruritus biasanya disebabkan oleh penyakit kulit yang primer dengan terjadinya ruam atau lesi sebagai akibatnya, namun keadaan ini bisa timbul tanpa manifestasi kulit apapun. Keadaan ini disebut sebagai esensial yang umumnya memiliki awitan yang cepat, bias berat dan menganggu aktivitas hidup sehari-hari yang normal.

E.     KLASIFIKASI PRURITUS PERIANAL

Pruritus di daerah anus dan genital dapat terjadi akibat partikel kecil feces yang terjepit dalam lipatan perianal atau yang melekat pada rambut anus, atau akibat kerusakan kulit perianal karena garukan, keadaan basah dan penurunan sesistensi kulit yang disebabkan oleh terapi kortikosteroid atau antibiotic. Keadaan lain yang dapat menyebabkan gatal-gatal di daerah sekitar anus (Pruritis Perianal) adalah iritan local seperti scabies serta tuma, lesi local seperti hemoroid, infeksi jamur atau kandida, dan infestasi cacing kerawit. Keadaan seperti DM, Anemia, Hipertiroidisme, dan kehamilan dapat pula menyebabkan pruritus perianal.

F.      MANIFESTASI KLINIS

Pruritus secara khas akan menyebabkan pasien menngaruk yang biasanya dilakukan semakin intensif pada malam hari. Pruritus tidak sering dilaporkan pada saat terjaga karena perhatian pasien teralih pada aktifitas sehari-hari. Pada malam hari dimana ha-hal yang bisa mengalihkan perhatian hanya sedikit, keadaan priritus yang ringan sekalipun tidak mudah diabaikan. Efek sekunder mencakup ekskorisi, kemerahan bagian kulit yang menonjol (bidur), infeksi dan perubahan pigmentasi. Rasa gatal yang hebat akan menganggu penampilan pasien.

G.    KOMPLIKASI

Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan, dapat timbul dermatitis akibat garukan. Erupsi dapat berbentuk impetigo, ektima, sellulitis, limfangitis, dan furunkel. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan, baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering.

H.    PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pruritus sangat bergantung pada penyebab rasa gatal itu sendiri. Sementara pemeriksaan untuk mencari penyebab pruritus dilakukan, terdapat beberapa cara untuk mengatasi rasa gatal sehingga menimbulkan perasaan lega pada penderita, yaitu:

Pengobatan topical:

o       Dinginkan kulit dengan kain basah atau air hangat

o       Losion calamine. Losion ini tidak dapat digunakan pada kulit yang kering dan memiliki batasan waktu dalam pemakaiannya karena mengandung phenols.

o       Losion menthol/camphor yang berfungsi untuk memberikan sensasi dingin.

o       Pemakaian emmolient yang teratur, terutama jika kulit kering.

o       Kortikosteroid topical sedang untuk periode waktu yang pendek.

Antihistamin topical sebaiknya tidak digunakan karena dapat mensensitisasi kulit dan menimbulkan alergi dermatitis kontak.

Pengobatan dengan medikasi oral mungkin diperlukan, jika rasa gatal cukup parah dan menyebabkan tidur terganggu:

o       Aspirin: efektif pada pruritus yang disebabkan oleh mediator kinin atau prostaglandin, tapi dapat memperburuk rasa gatal pada beberapa pasien.

o       Doxepin atau amitriptyline: antidepresan trisiklik dengan antipruritus yang efektif. Antidepresan tetrasiklik dapat membantu rasa gatal yang lebih parah.

o       Antihistamin: antihistamin yang tidak mengandung penenang memiliki antipruritus. Antihistamin penenang dapat digunakan karena efek penenangnya tersebut.

o       Thalidomide terbukti ampuh mengatasi prurigo nodular dan beberapa jenis pruritus kronik.

Upaya lain yang berguna untuk menghindari pruritus, diantaranya mencegah factor pengendap, seperti pakaian yang kasar, terlalu panas, dan yang menyebabkan vasodilatasi jika dapat menimbulkan rasa gatal (mis. Kafein, alcohol, makanan pedas). Jika kebutuhan untuk menggaruk tidak tertahankan, maka gosok atau garuk area yang bersangkutan dengan telapak tangan.

Untuk gatal ringan dengan penyebab yang tidak membahayakan seperti kulit kering, dapat dilakukan penanganan sendiri berupa:

§         Mengoleskan pelembab kulit berulang kali sepanjang hari dan segera setelah mandi.

§         Tidak mandi terlalu sering dengan air berkadar kaporit tinggi..

§         Memasang alat pelembab udara, terutama di ruangan ber-AC.

§         Mengenakan pakaian yang tidak mengiritasi kulit seperti katun dan sutra, menghindari bahan wol serta bahan sintesis yang tidak menyerap keringat.

§         Menghindari konsumsi kafein, alkohol, rempah-rempah, air panas dan keringat berlebihan.

§         Menghindari hal-hal yang telah diketahui merupakan penyebab gatal.

§         Menjaga higiene pribadi dan lingkungan.

§         Mencegah komplikasi akibat garukan dengan jalan memotong kuku dan menggosok kulit yang gatal menggunakan telapak tangan sebagai ganti menggaruk. Obat yang dapat dipergunakan antara lain obat oles antigatal (dengan kandungan mentol, kampor, kalamin dan doxepin HCl) serta obat minum, seperti doxepin dan antihistamin.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1.      Biodata

Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup umur, jenis kelamin, suku bangsa.

2.      Keluhan utama

Biasanya klien datang ke tempat pelayanan kesehatan dengan keluhan gatal pada kulitnya, intensitas gatal lebih sering terasa pada malam hari.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Factor pencetus timbulnya pruritus dapat disebabkan oleh adanya kelainan sistemik internal seperti diabetes melitus, kelainan darah atau kanker, penggunaan preperat oral seperti aspirin , terapi antibiotic, hormone. Adanya alergi, baru saja minum obat yang baru, pergantian kosmetik dapat menjadi factor pencetus adanya pruritus. Tanda-tanda infeksi dan bukti lingkungan seperti udara yang panas, kering, atau seprei/selimut yang menyebabkan iritasi, harus dikenal.
Pruritus dapat terjadi pada orang yang berusia lanjut sebagai akibat dari kulit yang kering.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Pruritus merupakan penyakit yang hilang/ timbul, sehingga pada riwayat penyakit dahulu sebagian besar klien pernah menderita penyakit yang sama dengan kondisi yang dirasa sekarang.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Diduga factor genetic tidak mempengaruhi timbulnya pruritus. Kecuali dalam keluarga ada kelainan sistemik internal yang bersifat herediter mungkin juga mengalami pruritus.

6.      Riwayat psikososial

Rasa gatal dapat pula disebabkan oeh factor psikologik seperti stress yang berlebihan dalam keluarga atau lingkunagn kerja. Pruritus menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit. Rasa gatal yang hebat akan menganggu penampilan pasien.

DIAGNOSA

1.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi, erosi.

2.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan adanya kerusakan integritas kulit.

3.      Pola tidur tidak efektif berhubungan dengan adanya rasa gatal.

4.      Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya lesi.

5.      Kurang pengetahuan kurang terpapar informasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Perawat harus menegaskan kembali alasan program terapi dan  masalah spesifik yang dialami klien.

2.      Jika mandi rendam, ingatkan gunakan air suam-suam kuku dan mengibaskan air yang berlebihan, keringkan daerah lipatan menggunakan handuk dengan cara ditekan-tekan.

3.      Menggosok kulit kuat-kuat dengan handuk harus dihindari, karena overstimulasi kulit yang akan menambah rasa gatal dan menghilangkan air dari stratum korneum.

4.      Segera lumasi dengan preparat emolien yang akan mempertahankan kelembaban kulit setelah mandi.

5.      Beritahu klien untuk menghindari situasi penyebab vasodilatasi seperti kontak udara lingkungan panas, pemakaian alkohol,makan-minum panas yang dapat memicu peningkatan rasa gatal (Sher.1992).

6.      Lebih baik menggunakan pakaian dari katun daripada bahan sintetik. Jaga kamar tidur tetap sejuk, hindari menggaruk kuat-kuat dan kuku selalu pendek untuk menghindari infeksi.

7.      Bila perlu lakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan penyebab pruritus dan jelaskan prosedur dan hasil yg diharapkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1.      Lakukan pengkajian ulang atau validasi masalah klien

2.      Tentukan tindakan keperawatan yang akan di lakukan untuk mengatasi masalah klien

3.      Aplikasikan rencana tindakan tersebut ke dalam tindakan nyata

4.      Prioritaskan tindakan yang lebih penting dulu

5.      Catat semua perkembangan masalah klien

6.      Dokumentasikan tindakan tersebut

EVALUASI

1.      Tanyakan pada klien apakah status kesehatannya sudah membaik

2.      Lihat hasil perkembangan kesehatan terakhir

3.      Dokumentasikan hasil evaluasi tersebut

PENDIDIKAN KESEHATAN

1.      Higiene yang baik, hentikan konsumsi obat bebas.

2.      Bilas daerah perianal dengan air hangat kuku kemudian dikeringkan dengan kapas, atau menggunakan tissu yang sudah dibasahi untuk membersihkan bekas defekasi.

3.      Hindari mandi rendam dalam air yang terlalu panas dan tidak memakai larutan busa sabun, natrium biakrbonat,sabun deterjen, karena akan memperburuk kekeringan kulit.

4.      Hindari pakaian dalam dari bahan sintetik, supaya kulit tetap kering.

5.      Hindari anestesi lokal karena efek elergen.

KESIMPULAN

Pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan ditandai oleh rasa gatal, serta menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum, penyebab pruritus dapat diklasifikasikan menjadi lima golongan:Pruritus local, Gangguan sistemik, Gangguan pada kulit, Pajanan terhadap factor tertentu, Hormonal.

Penatalaksanaan pruritus sangat bergantung pada penyebab rasa gatal itu sendiri. Sementara pemeriksaan untuk mencari penyebab pruritus dilakukan, terdapat beberapa cara untuk mengatasi rasa gatal sehingga menimbulkan perasaan lega pada penderita, yaitu: Pengobatan topical dan Pengobatan dengan medikasi oral

DAFTAR PUSTAKA

1.      Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan, Edisi 17. Jakarta : EGC

2.      Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby.

3.      McCloskey, Joanne C. dkk. 1996. IOWA Intervention Project Nursing Intervention Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby.

4.      Ramali, Ahmad. 2005. Kamus Kedokteran: Arti dan Keterangan Istilah., cetakan 26. Jakarta : EGC

MANAJEMEN KEPERAWATAN

manajemen keperawatan

Author : Eko Pradianto S.Kep

Pengertian
Manajemen adalah proses untuk melaksanakan pekerjaan melalui upaya orang lain. Menurut P. Siagian, manajemen berfungsi untuk melakukan semua kegiatan yang perlu dilakukan dalam rangka pencapaian tujuan dalam batas – batas yang telah ditentukan pada tingkat administrasi. Sedangkan Liang Lie mengatakan bahwa manajemen adalah suatu ilmu dan seni perencanaan, pengarahan, pengorganisasian dan pengontrol dari benda dan manusia untuk mencapai tujuan yang ditentukan sebelumnya.
Sedangkan manajemen keperawatan adalah proses pelaksanaan pelayanan keperawatan melalui upaya staf keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan, pengobatan dan rasa aman kepada pasien, keluarga dan masyarakat. (Gillies, 1989).
Kita ketahui disini bahwa manajemen keperawatan adalah suatu tugas khusus yang harus dilaksanakan oleh pengelola keperawatan untuk merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan serta mengawasi sumber – sumber yang ada, baik sumber daya maupun dana sehingga dapat memberikan pelayanan keperawatan yang efektif baik kepada pasien, keluarga dan masyrakat.
Fungsi – Fungsi Manajemen
Secara ringkas fungsi manajemen adalah sebagai berikut :
a. Perenacanaan (planning), perncanaan merupakan :
1) Gambaran apa yang akan dicapai
2) Persiapan pencapaian tujuan
3) Rumusan suatu persoalan untuk dicapai
4) Persiapan tindakan – tindakan
5) Rumusan tujuan tidak harus tertulis dapat hanya dalam benak saja
6) Tiap – tiap organisasi perlu perencanaan
b. Pengorganisasian (organizing), merupakan pengaturan setelah rencana, mengatur dan menentukan apa tugas pekerjaannya, macam, jenis, unit kerja, alat – alat, keuangan dan fasilitas.
c. Penggerak (actuating), menggerakkan orang – orang agar mau / suka bekerja. Ciptakan suasana bekerja bukan hanya karena perintah, tetapi harus dengan kesadaran sendiri, termotivasi secara interval
d. Pengendalian / pengawasan (controling), merupakan fungsi pengawasan agar tujuan dapat tercapai sesuai dengan rencana, apakah orang – orangnya, cara dan waktunya tepat. Pengendalian juga berfungsi agar kesalahan dapat segera diperbaiki.
e. Penilaian (evaluasi), merupakan proses pengukuran dan perbandingan hasil – hasil pekerjaan yang seharusnya dicapai. Hakekat penilaian merupakan fase tertentu setelah selesai kegiatan, sebelum, sebagai korektif dan pengobatan ditujukan pada fungsi organik administrasi dan manajemen.
Adapun unsur yang dikelola sebagai sumber manajemen adalah man, money, material, methode, machine, minute dan market.
Prinsip – Prinsip Manajemen
Prinsip – prinsip manajemen menurut Fayol adalah
a. Division of work (pembagian pekerjaan)
b. Authority dan responsibility (kewenangan dan tanggung jawab)
c. Dicipline (disiplin)
d. Unity of command (kesatuan komando)
e. Unity of direction (kesatuan arah)
f. Sub ordination of individual to generate interest (kepentingan individu tunduk pada kepentingan umum)
g. Renumeration of personal (penghasilan pegawai)
h. Centralization (sentralisasi)
i. Scalar of hierarchy (jenjang hirarki)
j. Order (ketertiban)
k. Stability of tenure of personal (stabilitas jabatan pegawai)
l. Equity (keadilan)
m. Inisiative (prakarsa)
n. Esprit de Corps (kesetiakawanan korps)
Proses Manajemen Keperawatan
Proses manajemen keperawatan sesuai dengan pendekatan sistem terbuka dimana masing – masing komponen saling berhubungan dan berinteraksi dan dipengaruhi oleh lingkungan. Karena merupakan suatu sistem maka akan terdiri dari lima elemen yaitu input, proses, output, kontrol dan mekanisme umpan balik.
Input dari proses manajemen keperawatan antara lain informasi, personel, peralatan dan fasilitas. Proses dalam manajemen keperawatan adalah kelompok manajer dari tingkat pengelola keperawatan tertinggi sampai ke perawat pelaksana yang mempunyai tugas dan wewenang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. Output adalah asuhan keperawatan, pengembangan staf dan riset.
Kontrol yang digunakan dalam proses manajemen keperawatan termasuk budget dari bagian keperawatan, evaluasi penampilan kerja perawat, prosedur yang standar dan akreditasi. Mekanisme timbal balik berupa laporan finansial, audit keperawatan, survey kendali mutu dan penampilan kerja perawat.
Prinsip-Prinsip yang Mendasari Manajemen Keperawatan
Prinsip – prinsip yang mendasari manajemen keperawatan adalah :
a. Manajemen keperawatan seyogyanya berlandaskan perencanaan karena melalui fungsi perencanaan, pimpinan dapat menurunkan resiko pengambilan keputusan, pemecahan masalah yang efektif dan terencana.
b. Manajemen keperawatan dilaksanakan melalui penggunaan waktu yang efektif. Manajer keperawatan yang menghargai waktu akan menyusun perencanaan yang terprogram dengan baik dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sebelumnya.
c. Manajemen keperawatan akan melibatkan pengambilan keputusan. Berbagai situasi maupun permasalahan yang terjadi dalam pengelolaan kegiatan keperawatan memerlukan pengambilan keputusan di berbergai tingkat manajerial.
d. Memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien merupakan fokus perhatian manajer perawat dengan mempertimbangkan apa yang pasien lihat, fikir, yakini dan ingini. Kepuasan pasien merupakan poin utama dari seluruh tujuan keperawatan.
e. Manajemen keperawatan harus terorganisir. Pengorganisasian dilakukan sesuai dengan kebutuhan organisasi untuk mencapai tujuan.
f. Pengarahan merupakan elemen kegiatan manajemen keperawatan yang meliputi proses pendelegasian, supervisi, koordinasi dan pengendalian pelaksanaan rencana yang telah diorganisasikan.
g. Divisi keperawatan yang baik memotivasi karyawan untuk memperlihatkan penampilan kerja yang baik.
h. Manajemen keperawatan menggunakan komunikasin yang efektif. Komunikasi yang efektif akan mengurangi kesalahpahaman dan memberikan persamaan pandangan, arah dan pengertian diantara pegawai.
i. Pengembangan staf penting untuk dilaksanakan sebagai upaya persiapan perawat – perawat pelaksana menduduki posisi yang lebih tinggi atau upaya manajer untuk meningkatkan pengetahuan karyawan.
j. Pengendalian merupakan elemen manajemen keperawatan yang meliputi penilaian tentang pelaksanaan rencana yang telah dibuat, pemberian instruksi dan menetapkan prinsip – prinsip melalui penetapan standar, membandingkan penampilan dengan standar dan memperbaiki kekurangan.
Berdasarkan prinsip – prinsip diatas maka para manajer dan administrator seyogyanya bekerja bersama – sama dalamperenacanaan danpengorganisasian serta fungsi – fungsi manajemen lainnya untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
Lingkup Manajemen Keperawatan
Mempertahankan kesehatan telah menjadi sebuah industri besar yang melibatkan berbagai aspek upaya kesehatan. Pelayanan kesehatan kemudian menjadi hak yang paling mendasar bagi semua orang dan memberikan pelayanan kesehatan yang memadai akan membutuhkan upaya perbaikan menyeluruh sistem yang ada. Pelayanan kesehatan yang memadai ditentukan sebagian besar oleh gambaran pelayanan keperawatan yang terdapat didalamnya.
Keperawatan merupakan disiplin praktek klinis. Manajer keperawatan yang efektif seyogyanya memahami hal ini dan memfasilitasi pekerjaan perawat pelaksana. Kegiatan perawat pelaksana meliputi:
a. Menetapkan penggunakan proses keperawatan
b. Melaksanakan intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa
c. Menerima akuntabilitas kegiatan keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat
d. Menerima akuntabilitas untuk hasil – hasil keperawatan
e. Mengendalikan lingkungan praktek keperawatan
Seluruh pelaksanaan kegiatan ini senantiasa di inisiasi oleh para manajer keperawatan melalui partisipasi dalam proses manajemen keperawatan dengan melibatkan para perawat pelaksana. Berdasarkan gambaran diatas maka lingkup manajemen keperawatan terdiri dari:
a. Manajemen operasional
Pelayanan keperawatan di rumah sakit dikelola oleh bidang keperawatan yang terdiri dari tiga tingkatan manajerial, yaitu:
1) Manajemen puncak
2) Manajemen menengah
3) Manajemen bawah
Tidak setiap orang memiliki kedudukan dalam manajemen berhasil dalam kegiatannya. Ada beberapa faktor yang perlu dimiliki oleh orang – orang tersebut agar penatalaksanaannya berhasil. Faktor – faktor tersebut adalah
1) Kemampuan menerapkan pengetahuan
2) Ketrampilan kepemimpinan
3) Kemampuan menjalankan peran sebagai pemimpin
4) Kemampuan melaksanakan fungsi manajemen
b. Manajemen asuhan keperawatan
Manajemen asuhan keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang menggunakan konsep – konsep manajemen didalamnya seperti perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan pengendalian atau evaluasi.
Persyaratan Ruangan Menjalankan MPKP
Syarat-syarat Ruangan menjalankan MPKP adalah sebagai berikut:
a. Memiliki fasilitas perawatan yang memadai.
b. Memiliki jumlah perawat minimal sejumlah tempat tidur yang ada.
c. Memiliki perawat pendidikan yang telah terspesialisasi
d. Seluruh perawat telah memiliki kompetensi dalam perawatan primer.


Sumber :
http://creasoft.wordpress.com/2008/04/15/manajemen-keperawatan

DDST II

DENVER DEVEPLOPMENT SCREENING TEST (DDST II )

PENDAHULUAN

DDST adalah salah satu dari metode screening terhadap kelainan perkembangan anak, test ini bukanlah test diagnosa atau test IQ. DDST memenuhi semua persyaratan yang diperlukan untuk metode screening yyang aik. Test ini mudah dan cepat (15-20menit), dapat diandalkan dan menunjukkan validitas yang baik. Dari beberapa pelitian yang pernah dilakukan ternyata DDST secara efektif dapat mengidentifikasikan 85-100% bayi dan anak prasekolah yang mengalami keterlambatan perkembangan, dan pada follow up selanjutnya ternyata 89% dari kelompok DDST abnormal mengalami kegagalan disekolah 5-6 tahun kemudian.

Tetapi dari penelitian Borrowitz (1986) menunjukkan bahwa DDST tidak dapat mengidentifikasikan lebih dari separuh anak dengan kelainan bicara. Frankenburg melakukan revisi dan standarisasi kembali DDST dan juga tugas perkembangan pada sektor bahasa ditambah, yang kemudian hasil revisi DDST yang dinamakan Denver II
DDST II terdiri atas 125 butir, yang terbagi atas 4 bagian yaitu

1. Personal Sosial
2. Kemanpuan Motorik halus, yaitu koordinasi mata dan tangan, dalam memanipulasi atau benda-benda kecil atau pemecahan masalah.
3. Bahasa, pendengaran, pemahaman dan penggunaan bahasa.
4. Motorik kasar, duduk, berjalan, melompat, dan gerakan lain yang melibatkan otot besar.

Semua peralatan dimasukan ke dalam wadah, kecuali kertas kosong. Selain itu perlu menyiapkan meja dan kursi untuk menguji, pengasuh dan anak yang diatur jaraknya, agar dapat melakuka gerakan pada pengujian motor kasar.Untuk memeriksa bayi, diperlukan diperlukan meja atau tempat untuk membaringkan bayi tersebut.

FORMAT TEST

Format test terrdiri atas 125 item test yang dapat dilakukan pada usia 0 hingga 6 tahun. Setiap item ditampilkan dalam bentuk batang yang memanjang menirut usia, dengan prpsetasi 25%, 50%, 75% dan 90% standar pencapaian oleh sample, seperti digambarkan di bawah ini.

6 9 12 15

25% 50% 75% 90%

Berjalan dengan baik

Presentasi anak yang dapat melakukan

Pada gambar diatas terlihat bahwa anak dapat berjalan dengan baik terdapat pada 25% anak berusia lebih dari 11 bukan, 50% anak berusia 12 ½ bulan, 75 %anak berusia 13 ½ bulan, dan berusia sedikit kurang dari 15 bulan.

R

N

1

Huruf R pada kotak diatas memperhatikan bahwa untuk pemeriksaan tersebut memerlukan laporan dari orang tua. Angka dibawahnya. Anda diminta untuk melihat petunjuk pelaksanaan, sesuai dengan nomor yng tertera pada kotak.

Menghitung Usia Anak

1. Instruksi umum

- Usia anak didapat dari tanggal pengetesan dikurangi tanggal lahir, Bila penambahan, maka 1 tahun = 12 bulan =30 hari

- Contoh : tanggal test 15 September 2004, anak lahir tanggal 10 maret 2000 maka usianya.

THN BLN TGL

Tanggal test 2004 9 15

Tanggal lahir 2000 3 10

Umur anak 4 thn 6 bln 5 hr

Contoh tanggal test ; 15 September 2004,anak lahir tanggal 25 Oktober maka usianya:

THN BLN TGL

2003(2004-1)20(8+12) 45(15-30)

Tanggal test 2004 9(9-1) 15

Tanggal lahir 2000 3 10

Umur anak 3 thn 10 bln 20 hr

2. Anak yang premature

Anak yang lahir lbih daei 2 minggu sebelum atau setelah HPL, maka usia anak harus disesuiakan. Minggu premature diubah menjadi bulan dengan 4 minggu= 1bulan dan 7 hari = 1 minggu.

Missal:

THN BLN TGL

Tanggal test 2004 8 20

Tanggal lahir 2004 – 6 -1

Umur anak 2 19

Premature 6 mggu -1 -14

Usia anak yg disesuaikan 1 5

3. Mengganbar garis umur

6 9 12 15

Pelaksanaan test

1.Instruksi umum

Pemeriksaan DDST IIdapat dilaksanakan berulang kali dari usia 0 hingga 6 tahun. Gunakan lembar yang sama untuk pemeriksaan selanjutnya pada satu anak, untuk membedakannya, dapat menggunakan warna pensil yang berbeda.

2. Laporan

Saat test dilakukan, usahakan anak dalam keadaan terbaiknya dan pengasuh memberkan lapora yang akurat, sehingga saat dilakukan test ,anak harus di dampingi oleh orang tua maupun penagasuhnya. Anak dapat duduk dipangku pengasuhnya, sedangkanyang sudah besar dapat duduk sendiri.Posisi anak sedapat mungkin dapat meraih benda-benda yabg digunakan

3.Introduction

Pelasanaan menayakan kapan anak lahir, apakah sesuia HPL atau premature.Hitung usia anak, Jelaskan tentang tujuan dari pemeriksaan ini , bahwa DDST II buykan lah IQ test dan tidak harus melalui semua butir yang ditest kan

4. Test

5. Jumlah

6. Scoring

7. Item Scoring

INTERPRETASI PENILAIAN

1. Advence :terdapat 7 item yang harus dilakukan anak disebelah kanan garis umur

2. Normal : ada 9 item yang ada ,dimana ada7 item berhasil dilakukan dan ada item yang gagal dilakukan oleh anak / menolak.

3. Caution : ada 4 item dimana ada 2 item berhasil dilaksanakan dan ada2 item yang yang gagal dilaksanakan oleh anak

4. Delay : terdapat 1 item dimana anak menolak untuk melakukannya.

5. No opportunity : tidak terdapat

Catatan: anak kooperatif saat dilaksanakan DDST II

Interprestasi hasil akhir : Suspect, ada 2 Item (coution) yang gagal dilaksanakan oleh anak dan ada 1 item (delay)dimana anak manolak untuk melaksakan

Saran untuk orang tua : Untuk anjurkan untuk memperhatikan tumbuh kembang selanjutnya.

Evaluasi : Anak kooperatif pada saat dilaksanakan screening DDST II, orang tua dianjurkan untuk menjaga jarak sementara dan dilarang membantu anak selama test berlangsung.

Dari test yang telah dilakukan, diperoleh intepretasi hasil akhir sbb:

Suspect, ada 2 item (caution) yang gagal dilaksanakan oleh anak dan ada 1 item (delay) dimana anak menolak untuk melakukannya.

Saran untuk orang tua : agar merangsang perkembangan anaknya baik perkembangan social, motorik halus,bahasa, motorik kasar dengan memberikan contoh item-itemnya.

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PEMASANGAN SELANG WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

A. Dasar Teori
1. Definisi
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara maupun cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.
2. Indikasi
a. Pneumothoraks
b. Hemothoraks
c. Thorakotomy
d. Efusi pleura
e. Emfiema
3. Tujuan pemasangan WSD
a. Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura.
b. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan pneumotoraks.
c. Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.
d. Mengembangkan kembali paru yang kolaps.
4. Jenis-jenis WSD
a. Satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol.
b. Dua botol
Pada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.
c. Tiga botol
Pada sistem tiga botol, botol kontrol penghisap ditambahkan ke sistem dua botol. Botol ketiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding yang menentukan jumlah penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ketiga harus cukup unutk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam botol.
d. Unit drainage sekali pakai
 Pompa penghisap Pleural Emerson.
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
 Fluther valve.
 Calibrated spring mechanism.
B. Asuhan Keperawatan Post Operasi Pemasangan Selang WSD
1. Perawatan pasca operasi pemasangan selang WSD.
a. Perhatikan undulasi pada sleng WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain
- Motor suction tidak berjalan
- Slang tersumbat
- Slang terlipat
- Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
b. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
c. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
d. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar.
e. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
f. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
g. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat.
h. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
i. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
j. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
k. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
l. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
m. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif.
n. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
o. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
p. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
2. Hal yang yang harus di perhatikan pada klien yang menggunakan WSD
a. Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil.
b. Observasi adanya distress pernafasan.
c. Observasi :
- Pembalut selang dada.
- Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah.
- Sistem drainage dada.
- Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien.
- Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang.
- Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit.
- Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan
d. Posisikan klien :
- Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak).
- Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)
e. Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu.
f. Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester.
g. Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai.
h. Urut selang jika ada obstruksi.
i. Cuci tangan
j. Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien
3. Cara mengganti botol WSD
a. Siapkan set yang baru.
b. Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan.
c. Selang WSD di klem dulu.
d. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem.
e. Amati undulasi dalam slang WSD
4. Indikasi Pencabutan selang WSD
Indikasi pengangkatan WSD adalah bila :
a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :
- Tidak ada undulasi.
- Cairan yang keluar tidak ada.
- Tidak ada gelembung udara yang keluar.
- Kesulitan bernafas tidak ada.
- Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara.
- Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara.
b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang.
5. Komplikasi yang mungkin muncul
 Primer
- Perdarahan
- Edema paru
- Tension pneumothoraks
- Atrial aritmia
 Sekunder
- Infeksi
- Empyema

6. Masalah keperawatan yang mungkin muncul pasca oprasi pemasangan WSD
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru, Penumpukan sekret / mucus, Kecemasan,Proses peradangan.
- Resiko terjadi injury
- Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan, alat fiksasi infasif.
7. Pengkajian
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
a. Pemeriksaan fisik dan manifestasi klinik..
b. System pernafasan.
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
- Potency jalan nafas,  meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan ( rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit  depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal  gangguan cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
- Auscultasi paru  keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal  efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
c. Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer.
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tuiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung  depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.
Nadi meningkat  shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer ( j\kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas.
Homan’s saign  trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah ( edema , kemerahan, nyeri).
d. Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
- Ukur cairan  NG tube, out put urine, drainage luka.
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
e. Sistem Persyarafan.
- Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran  semua klien dengan anesthesia umum.
- Klien dengan bedah kepala leher :  respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia umum  depresi fungsi motor.
f. Sistem perkemihan.
- Kontrol volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
- Anesthesia , infus IV, manipulasi operasi  retemnsio urine.
- Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Dower catheter  kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam  komplikasi ginjal.

g. Sistem Gastrointestinal.
- Mual muntah  40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suarar usus.
- Kaji paralitic ileus  suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.
 Meningkatkan istirahat.
 Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
 Memonitor perdarahan.
 Mencegah obstruksi usus.
 Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.

h. Sistem Integumen.
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
i. Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, ( Jumlah, warna, konsistensi, dan bau cairan drain dan tanggal observasi).Dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.

j. Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis.
Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.

k. Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi pot operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap


8. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC )
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru, Penumpukan sekret / mucus, Kecemasan,Proses peradangan.
Pola nafas efektif.
Kriteria :
 Frekuensi nafas dalam rentang normal
 Suara paru jelas dan bersih.
Berpartisipasi dalam aktivitas. • Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
• Posisikan klien dada posisi semi fowler.
• Kaji pernafasan selama tidur.
• Auskultasi bunyi nafas, dan catat adanya bunyi nafas.
• Observasi pola batuk dan karakter sekret.
• Dorong dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif.
Kolaborasi:
• Berikan oksigen tambahan.
• Berikan humidifikasi tambahan.
• Cek ruang kontrol suction untuk jumlah cairan yang keluar dengan tepat ( untuk batas air dinding regulator terpasang dengan benar).
• Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan pada batas yang telah ditetapkan.
• Observasi gelembung udara pada botol WSD.
• evaluasi gelembung udara yang terjadi.
• Tentukan lokasi kebocoran pada pasien atau WSD ( dengan memasang klem pada selang kateter toraks distal ) dengan sedikit ditarik keluar.
• Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD.
• Monitor untuk undulasi abnormal dan catat apabila ada perubahan yang menetap atau sementara.
• Evaluasi apakah perlu tube tersebut dilakukan pengurutan.
• Atur posisi sistem drainage agar berfungsi seoptimal mungkin, misalnya sisakan panjang selang pada tempat tidur, yakinkan bahwa selang itu tidak kaku dan menggantung di atas WSD, keluarkan akumulasi cairan bila perlu.
2. Resiko terjadi injury berhubungan dengan pemasangan selang WSD.

• mengenal tanda-tanda komplikasi.
• pencegahan lingkungan / bahaya fisik lingkungan.

• Review dengan pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang penting dalam penyelamatan jiwa.
• Fiksasi kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya.
• Usahakan WSD berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed pasien di lantai atau troli.
• Lengkapi dengan alat transportasi yang aman bila dibawa ke lain unit untuk pemeriksaan diagnostic.
• Observasi adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.
• Anjurkan pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya tertindih tubuh.
• Kaji perubahan yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika :
- perubahan suara bubling
- kebutuhan O2 yang tiba-tiba
- nyeri dada
- lepasnya selang
• Monitor insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar kateter drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan.


3. Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.

Nyeri berkurang
Kriteria evaluasi:
- Mengungkapkan tidak ada nyeri
- Tidak merintih, menangis
- Ekspresi wajah rileks
- Klien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut melakukan mobilisasi,
- klien dapat istirahat dengan cukup.
- Skala nyeri sedang • Beri penjelasan pada klien tentang sebab dan akibat nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi.
• Bantu klien menentukan posisi yang nyaman bagi klien.
• Rawat luka secara teratur daan aseptik.
• Berikan analgesic sesuai indikasi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan, alat fiksasi infasif.
Klien tidak mengalami infeksi nosokomial.
Kreteria:
• Tidak ada tanda – tanda infeksi.
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu,
• bebas drainage purulen atau eritema, dan demam.
• Implementasikan tindakan untuk mencegah infeksi:
- Rawat luka dengan teknik steril
- Tingkatkan intake cairan 2-3 liter/hari
- Tingkatan nutrisi dengan diet TKTP
- Gunakan pelunak feses bila terdapat konstipasi.

• Berikan antibiotika sesuai program medis.

• Pantau tanda-tanda radang: panas, merah, bengkak, nyeri, kekakuan.